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Nombre Actividad / Jarduera *

Nombre y apellidos / Izena eta abizenak *

Nombre y apellidos / Izena eta abizenak

Nombre / Izena

Apellidos / abizenak

D.N.I / N.A.N. *

Ej:12345678A

Fecha de nacimiento / Jaiotze data *

Número de Teléfono / Telefono Zk *

Sexo / Sexua *

Mujer / emakumea

Hombre / gizona

No binario / ez bitarra

Calle, plaza / Kalea, plaza (Nº/Zk. - piso/Solairua) *

Localidad / Herria *

Provincia / Lurraldea *

E-mail / Helbide Elektronikoa *

EMPADRONADO/A (En el municipio de Elburgo) / ERROLDATUTA (Burgeluko udalerrian) *

Sí/Bai

No/Ez

DATOS PARA LA DOMICILIACIÓN BANCARIA / BANKETXEKO HELBIDERATZE DATUAK

Titular de la cuenta / Kontuaren titularra *

iban

Entidad / Entitatea

Sucursal / Sukurtsala

D.C.

Nº de Cuenta / Zenbakia

Doy mi consentimiento para que me incluyan en listas de difusión de cara a recibir información sobre la actividad en la que me he inscrito / Baimena ematen dut difusio-zerrendetan sar nazaten, izena eman dudan jarduerari buruzko informazioa jasotzeko. *

Sí

¿Entiendes y/o hablas euskera? / Euskaraz hitz egin edota ulertzen duzu? *

Hablo / Hitz egiten dut

Entiendo / Ulertzen dut

No hablo ni entiendo / Ez dut hitz egiten ezta ulertzen

Firma / Sinadura *

Vaciar

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